Імплант, експандер чи власні тканини: як обрати метод реконструкції грудей після раку молочних залоз?

Реконструкція молочної залози — це хірургічне відновлення форми та об’єму грудей після мастектомії (видалення). Після лікування раку молочної залози реконструкція може виконуватися за допомогою імпланта, тканинного експандера, власних тканин або комбінованим способом. Вибір методу визначається обсягом тканин, що збереглися після мастектомії, плануванням променевої терапії, індивідуальними анатомічними особливостями та загальним станом здоров’я пацієнтки.

Які методи реконструкції грудей після раку молочної залози доступні в ЄРЦ?

Що таке реконструкція імплантом і в яких випадках ми її пропонуємо?

Реконструкція грудей імплантами Бейкера — це відновлення молочної залози після мастектомії шляхом встановлення силіконового ендопротеза під шкіру або грудний м'яз. Метод показаний пацієнткам із достатнім для покриття імпланта об'ємом шкіри і м'яких тканин, а також за відсутності потреби в променевій терапії після онкохірургії.

Як працює тканинний експандер при реконструкції грудей?

Реконструкція грудей після раку з використанням експандера — це двоетапний метод відновлення, який передбачає розтягнення шкіри перед встановленням постійного імпланта. Експандер виглядає як порожня «сумка», яку вшивають під шкіру на місце видаленої молочної залози та протягом кількох місяців наповнюють через спеціальний клапан фізрозчином. Він допомагає створити шкірну «кишеню» потрібного розміру під ендопротез, якщо власних тканин після мастектомії недостатньо. Після розтягнення шкіри пластичний хірург замінює експандер на силіконовий імплант. 

Що означає реконструкція власними тканинами (TRAM, DIEP, лоскут найширшого м’яза спини)?

Відновлення власними тканинами передбачає пересадку на місце видаленої молочної залози фрагментів, узятих з іншої частини тіла пацієнтки. Для реконструкції грудей TRAM-клаптем використовують шкіру, підшкірну жирову клітковину і частину м’яза з нижньої частини живота. Реконструкція грудей власними жиром за допомогою DIEP-клаптя включає переміщення шкіри та підшкірної жирової клітковини з нижньої передньої черевної стінки без забору м’яза. За дефіциту тканин на животі застосовують реконструкцію грудей клаптем найширшого м’яза спини.

Як онкологічна ситуація впливає на вибір між імплантом, експандером і власними тканинами?

Онкологічна ситуація впливає на вибір між імплантом, тканинним експандером та власними тканинами через два фактори: обсяг мастектомії та потребу в подальшій променевій терапії. Якщо після видалення пухлини вдалось зберегти достатній об'єм шкіри, ставлять імплант. Але за дефіциту тканин спочатку використовують експандер для їх розтягування. Потреба в післяопераційній променевій терапії робить пріоритетною реконструкцію власними тканинами, які є стійкішими до радіації, ніж імпланти.

Яку інформацію про пухлину й лікування ми враховуємо перед вибором методу?

Дані про пухлину, що впливають на вибір методу реконструкції молочної залози: 

• розмір та локалізація. Якщо пухлина велика або розташована близько до соска, хірургу доведеться видалити значну ділянку шкірного покриву, що робить встановлення імпланта неможливим і потребує заповнення порожнечі власними тканинами;
• мультицентричність. Наявність кількох пухлин у різних частинах залози зазвичай виключає можливість збереження шкіри та соска, що вимагає більш об'ємної реконструкції клаптем із живота чи спини;
• біологічний тип пухлини та стан лімфовузлів. За агресивної форми раку та наявності метастазів у пахвових лімфовузлах пацієнтці зазвичай показана променева терапія, через що перевагу віддають власним тканинам, які краще переносять опромінення;
• генетичний фактор (мутації гена BRCA1/2). За підтвердженої спадкової форми раку часто рекомендують видалення обох молочних залоз одночасно. Для їх відновлення може не вистачити шкіри та жиру на животі. Тому після радикальної двосторонньої мастектомії реконструкцію грудей проводять здебільшого комбінованим методом (власними тканинами та імплантами).

Чому план променевої терапії може змінити вибір методу реконструкції?

Потреба в променевій терапії чинить вплив на вибір методу реконструкції молочної залози. Якщо пацієнтці після видалення злоякісної пухлини призначають опромінення для ліквідації залишкових ракових клітин, встановлення імпланта стає ризикованим. Радіація може викликати потовщення, рубцювання або потоншення шкіри довкола імпланта, знижуючи її еластичність і здатність до загоєння, підвищуючи ризик прорізування, зміщення й розриву ендопротеза. Власні тканини краще переносять опромінення, бо зберігають стабільне кровопостачання.

Як особливості тіла, вік і спосіб життя жінки допомагають обрати оптимальний метод реконструкції?

Яку роль відіграють ІМТ, будова грудної клітки й доступні донорські зони?

Які фактори ризику змінюють рекомендації щодо методу?

Фактори ризику, що впливають на вибір методу реконструкції грудей у хірургії-мамології:

• шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем);
• рівень фізичної активності (інтенсивні спортивні тренування, трудова діяльність зі значними фізичними навантаженнями);
• маса тіла (критично низька вага, ожиріння II-III ступеня);
• хронічні захворювання (цукровий діабет, декомпенсовані хвороби серця, нирок, легень);
• попередні хірургічні втручання (наявність шрамів на животі після абдомінопластики, видалення гриж або операцій на шлунку);
• стан шкіри після мастектомії (потоншення тканин, рубцеві зміни);
• генетичний статус (наявність мутацій гена BRCA1/2, що викликає потребу у видаленні обох молочних залоз).

Які переваги та обмеження реконструкції грудей імплантом?

Коли імплант може бути найпростішим і найшвидшим рішенням?

Показання до реконструкції грудей імплантами після мастектомії:

• рання стадія раку без необхідності в подальшій променевій терапії. Відсутність у майбутньому агресивного впливу радіації на тканини мінімізує ризик капсулярної контрактури та деформації ендопротеза;
• збережена якість шкіри та підшкірних тканин після мастектомії. Здорова та еластична шкіра забезпечує надійне «ложе» для імпланта, що дозволяє уникнути його контурування або прорізування крізь шви;
• худорлява статура. Для пацієнток, які не мають достатнього об'єму жирової тканини на животі чи спині, імплант залишається єдиною альтернативою складній пересадці клаптів;
• відсутність значного дефіциту м’яких тканин у ділянці грудей. Коли власних м’язів та підшкірного жиру достатньо, імплант легко інтегрується в тіло пацієнтки без необхідності пересадки додаткових клаптів зі спини чи живота;
• потреба скоротити тривалість операції та період відновлення. Імплантаційна реконструкція підходить пацієнткам із протипоказаннями до тривалої анестезії (при серцево-судинних захворюваннях, хворобах легень, цукровому діабеті).

Коли доцільно обрати реконструкцію з використанням тканинного експандера?

Показання до реконструктивної пластики грудей (маммопластики) з використанням тканинного експандера:

• дефіцит шкірного покриву. Якщо під час мастектомії було видалено значну частину шкіри, експандер дозволяє поступово розтягнути тканини, що залишилися, до потрібного об’єму;
• планування променевої терапії. Експандер часто встановлюють перед опроміненням, а після завершення терапії та відновлення шкіри замінюють на постійний імплант або власні тканини;
• відстрочена реконструкція. Через тривалий час після мастектомії шкіра в зоні рубця втрачає еластичність, тому її необхідно поступово розтягувати перед остаточною реконструкцією;
• створення правильної форми ложа для імпланта. Експандер дозволяє сформувати природну «кишеню» та субмамарну складку (лінію під молочними залозами), які необхідні для естетичного вигляду грудей після реконструкції.

Які можливості дає реконструкція власними тканинами (TRAM, DIEP, лоскут найширшого м’яза спини)?

Переваги, які забезпечує аутологічна реконструкція молочних залоз:

• формування грудей із природною формою та текстурою;
• відновлення значного об’єму без використання імплантів;
• краща переносимість променевої терапії;
• стабільний довготривалий результат без потреби в заміні ендопротезів;
• менший ризик капсулярної контрактури;
• адаптація форми молочних залоз до змін маси тіла після реконструкції грудей;
• ймовірність часткового відновлення чутливості шкіри в зоні реконструкції.

Коли ми пропонуємо TRAM- і DIEP-реконструкцію після мастектомії?

Показання до TRAM- і DIEP-реконструкції після мастектомії:

• планування подальшої променевої терапії. Власні тканини мають кровопостачання, тому краще переносять опромінення без ущільнення та втрати якості;
• стан після променевої терапії. За наявності радіаційних змін шкіри грудної клітки (фіброзу, потоншення) встановлення імплантата часто технічно неможливе;
• великий початковий розмір грудей. Аутологічні клапті дозволяють відтворити значний об’єм без перевантаження тканин;
• надлишок тканин на животі. Достатня кількість шкіри та підшкірної жирової клітковини в нижній частині передньої черевної стінки дає змогу сформувати груди і водночас отримати ефект абдомінопластики;
• невдалі результати попередньої імплантаційної реконструкції. У разі капсулярної контрактури, інфекції або зміщення імплантата використання власних тканин часто стає єдиним оптимальним рішенням;
• прагнення максимально природного результату. Власні тканини змінюють об’єм і форму разом із тілом, тому краще відповідають вигляду здорової молочної залози;
• відсутність протипоказань до тривалого оперативного втручання. Процес операції з відновлення грудей власними тканинами зазвичай становить від чотирьох до восьми годин, що зумовлено необхідністю мікрохірургічного з’єднання судин.

У яких випадках доцільний лоскут найширшого м’яза спини з/без імпланта?

Показання до використання клаптя найширшого м’яза спини у пластичній реконструктивній хірургії:

• дефіцит тканин на животі. У худорлявих пацієнток відсутня достатня кількість шкіри та підшкірно-жирової клітковини для виконання DIEP- або TRAM-реконструкції;
• попередні операції на животі. Рубці після абдомінальних хірургічних втручань можуть пошкоджувати судини передньої черевної стінки та унеможливлювати використання абдомінального клаптя;
• наслідки променевої терапії. Якщо шкіра на грудях пошкоджена радіацією, м’яз спини приносить нове кровопостачання, що дозволяє безпечно встановити імплант або закрити дефект;
• необхідність додаткового покриття для імпланта. За тонкої шкіри після мастектомії м’язовий клапоть зменшує ризик контурування, прорізування і зміщення ендопротеза;
• часткова реконструкція. Після органозбережувальних операцій клапоть застосовується для заповнення дефіциту тканин і корекції форми молочної залози без повної реконструкції;
• високі хірургічні ризики. У пацієнток із цукровим діабетом або тютюновою залежністю клапоть найширшого м'яза спини забезпечує більш швидке загоєння завдяки стабільному кровопостачанню.

Вибір між реконструкції з імплантом або без нього залежить від необхідного об’єму молочної залози. Формування невеликих грудей можливе без ендопротеза. Якщо потрібен більший об’єм, метод поєднується зі встановленням імплантата.

Як аутологічна реконструкція впливає на чутливість, поставу й повсякденну активність?

Аутологічна реконструкція чинить комплексний вплив на фізичний стан пацієнтки, який включає:

• зміну чутливості. На відміну від імплантів, власні тканини з часом можуть частково відновити природну чутливість завдяки проростанню нервових закінчень;
• тимчасову зміну мʼязового балансу. У ранньому післяопераційному періоді можливе формування компенсаторної сутулості через натяг у донорській зоні. Проте правильно побудована реабілітація та поступове відновлення м’язів корпусу тіла сприяють нормалізації постави;
• перерозподіл ваги. У довгостроковій перспективі реконструкція грудей власними тканинами забезпечує фізіологічний розподіл ваги, що зменшує навантаження на хребет і плечовий пояс.

Реабілітація після аутологічної реконструкції молочної залози триває довше (шість-вісім тижнів), ніж після встановлення імплантатів. Проте після повного загоєння власні тканини не зміщуються і не відчуваються як сторонній предмет, що дозволяє повернутися до звичного рівня повсякденної активності.

Як ми плануємо операцію, щоб зменшити ймовірність повторних втручань?

Передопераційні заходи, які дозволяють зменшити ймовірність повторного хірургічного втручання:

• оцінка анатомії та стану тканин. Хірурги аналізують обсяги й еластичність шкіри і м’яких тканин, а також будову грудної клітки для вибору оптимального методу реконструкції;
• судинне картування. Використання КТ-ангіографії дає змогу детально оцінити кровопостачання тканин, правильно спланувати перенесення клаптя, знижуючи ризик ішемії та некрозу;
• прогнозування променевої терапії. За неминучої променевої терапії обирається двоетапна реконструкція, що зменшує негативний вплив радіації на фінальний результат;
• 3D-моделювання. Цифрове планування дозволяє точно розрахувати об’єм і форму імпланта або тканинного клаптя, досягти прогнозованого естетичного результату та уникнути асиметрії;
• одночасна корекція здорової молочної залози. За бажанням пацієнтки може виконуватися редукція (зменшення) чи мастопексія (підтяжка) контрлатеральної груді для досягнення симетрії.

Пацієнтка проходить ретельну подготовку до операції з відновлення грудей (контроль рівня цукру, показників згортання крові, маркерів запалення), що зводить до мінімуму ризик кровотечі, розходження швів та інфекційних ускладнень.

Яку роль відіграє мультидисциплінарний консиліум у виборі методу реконструкції?

Мультидисциплінарний онкологічний консиліум об'єднує онколога, пластичного хірурга, хіміотерапевта та радіолога для узгодження тактики лікування. Команда визначає оптимальний метод і час реконструкції (одномоментно чи відстрочено) з урахуванням біологічної агресивності пухлини, потреби в подальшій променевій терапії, обсягу мастектомії та стану м’яких тканин. Консиліум оцінює ризики ускладнень та підтверджує, що реконструктивне втручання не вплине на ефективність онкологічного лікування і не затримає його проведення. 

Популярні питання: відповіді лікарів ЄРЦ

Як виглядає шлях пацієнтки від першої консультації до завершення реконструкції грудей у ЄРЦ?

Шлях пацієнтки починається з первинної консультації та вибору оптимального методу відновлення. У складних випадках рішення про реконструкцію молочної залози ухвалюється на мультидисциплінарному консиліумі. Далі проводиться операція — в один або два етапи, зі встановленням імпланта, експандера або з використанням власних тканин. Після хірургічного втручання пацієнтка проходить реабілітацію під контролем пластичного хірурга. За потреби проводять додаткову корекцію форми молочних залоз.

Як ми разом із пацієнткою формуємо індивідуальний план реконструкції?

Пацієнтка визначає бажаний об’єм, форму та очікувану чутливість грудей. Лікарі враховують анатомічні особливості грудної клітки, обсяг видалених тканин і план подальшого лікування, зокрема променеву терапію. На основі перерахованих даних обирається оптимальний метод реконструкції (імплантом, з використанням експандера чи власними тканинами).

Які етапи реабілітації й можливі коригуючі операції варто врахувати наперед?

Реабілітація включає загоєння швів, відновлення рухливості плечового поясу та поступове повернення до фізичної активності. Можливі коригуючі операції передбачають корекцію форми й розміру другої залози або заміну імпланта. Планування вказаних етапів дозволяє отримати естетичний результат і мінімізувати ризики ускладнень (зрощення швів, капсулярної контрактури, часткового некрозу тканин).

Як разом із командою ЄРЦ ухвалити рішення про метод реконструкції саме у вашому випадку?

Рішення ухвалюється на спільному консиліумі, де хірурги ЄРЦ оцінюють стан шкіри грудей, обсяг підшкірних тканин, доступні донорські зони для аутологічної реконструкції, а також наявність потреби в променевій терапії. Команда визначає, який метод — імплант, експандер чи власні тканини — дозволить відтворити форму та об’єм грудей найбільш точно. Пацієнтка висловлює власні пріоритети щодо розміру, форми та симетрії, що допомагає лікарям спланувати операцію з урахуванням її побажань.

Які запитання варто поставити хірургу перед вибором методу реконструкції?

Перед вибором методу реконструкції варто уточнити:

1. Які з методів відновлення грудей підходять у даному випадку, з огляду на обсяг і стан тканин після мастектомії?
2. Які ризики ускладнень для кожного зі способів реконструкції?
3. Яка вартість реконструкції грудей обраним методом?
4. Скільки часу займатиме операція та відновлення?
5. Чи будуть потрібні додаткові коригувальні хірургічні втручання?
6. Якого результату щодо форми, об’єму та симетрії грудей варто очікувати?
7. Як реконструкція вплине на чутливість грудей і щоденну фізичну активність?

Як сформулювати свої очікування щодо форми, розміру й чутливості грудей?

Повідомте хірургу про бажаний розмір грудей та уточніть, чи прагнете ви природної анатомічної форми, чи більш вираженого об’єму. Обговоріть можливість збереження або відновлення соска. Врахуйте, що повна чутливість зазвичай не повертається, але власні тканини дають більш природні відчуття. За можливості надайте фотографії результатів реконструкції грудей, які здаються вам естетичними, щоб лікар міг оцінити реалістичність даного результату у вашій ситуації.

Коли корисно звернутися по другу думку щодо методу реконструкції?

По другу думку щодо методу відновлення грудей доцільно звернутися за наявності кількох можливих варіантів лікування або сумнівів у запропонованій тактиці. Додаткова консультація корисна при плануванні променевої терапії, великому обсязі мастектомії чи після невдалого попереднього хірургічного втручання. Альтернативна оцінка дозволяє співставити ризики й обрати найбільш безпечний метод відновлення.

Цю статтю прочитали 48

Автор

БОРИСЕНКО АНАСТАСІЯ СЕРГІЇВНА

онкохірургія

Рейтинг статті 0 з 5 на основі 0 оцінок