- >
- >
Имплант, экспандер или собственные ткани: как выбрать метод реконструкции груди после рака молочных желез?
Реконструкция молочной железы — это хирургическое восстановление формы и объема груди после мастэктомии (удаления). После лечения рака молочной железы реконструкция может выполняться с помощью импланта, тканевого экспандера, собственных тканей или комбинированным способом. Выбор метода определяется объемом тканей, сохранившихся после мастэктомии, планированием лучевой терапии, индивидуальными анатомическими особенностями и общим состоянием здоровья пациентки.
Какие методы реконструкции груди после рака молочной железы доступны в ЕРЦ?
| Методы реконструкции молочной железы в ЕРЦ | |
| По времени проведения операции | |
| Одномоментная реконструкция груди | Восстановление молочной железы выполняется одновременно с мастэктомией в рамках одной операции. |
| Отсроченная реконструкция груди | Реконструкция проводится через определенное время после мастэктомии (например, после завершения лучевой терапии). |
| По способу восстановления молочной железы | |
| Реконструкция удаленной груди имплантом | Формирование груди путем установки силиконового эндопротеза. |
| Реконструкция тканевым экспандером | Установка временного имплантата для растяжения тканей перед имплантацией постоянного эндопротеза. |
| Реконструкция аутологичными (собственными) тканями | Восстановление молочной железы с помощью лоскутов, взятых из тела пациентки (из зоны живота, спины). |
| Комбинированный подход в реконструкции груди | Сочетание собственных тканей и импланта для достижения необходимого объема и полного покрытия протеза. |
Что такое реконструкция имплантом и в каких случаях мы ее предлагаем?
Реконструкция груди имплантами Бейкера — это восстановление молочной железы после мастэктомии путем установки силиконового эндопротеза под кожу или грудную мышцу. Метод показан пациенткам с достаточным для покрытия импланта объемом кожи и мягких тканей, а также при отсутствии необходимости в лучевой терапии после онкохирургии.
Как работает тканевый экспандер при реконструкции груди?
Реконструкция груди после рака с использованием экспандера — это двухэтапный метод восстановления, который предусматривает растяжение кожи перед установкой постоянного имплантата. Экспандер выглядит как пустая «сумка», которую вшивают под кожу на место удаленной молочной железы и в течение нескольких месяцев наполняют через специальный клапан физиологическим раствором. Он помогает создать кожный «карман» нужного размера под эндопротез, если собственных тканей после мастэктомии недостаточно. После растяжения кожи пластический хирург заменяет экспандер на силиконовый имплант.
Что означает реконструкция собственными тканями (TRAM, DIEP, лоскут широчайшей мышцы спины)?
Восстановление собственными тканями предусматривает пересадку на место удаленной молочной железы фрагментов, взятых из другой части тела пациентки. Для реконструкции груди TRAM-лоскутом используют кожу, подкожную жировую клетчатку и часть мышцы с нижней части живота. Реконструкция груди собственным жиром с помощью DIEP-лоскута включает перемещение кожи и подкожной жировой клетчатки с нижней передней брюшной стенки без забора мышцы. При дефиците тканей на животе применяют реконструкцию груди лоскутом широчайшей мышцы спины.
Как онкологическая ситуация влияет на выбор между имплантом, экспандером и собственными тканями?
Онкологическая ситуация влияет на выбор между имплантом, тканевым экспандером и собственными тканями из-за двух факторов: объем мастэктомии и необходимость в дальнейшей лучевой терапии. Если после удаления опухоли удалось сохранить достаточный объем кожи, ставят имплант. Но при дефиците тканей сначала используют экспандер для их растяжения. Необходимость в послеоперационной лучевой терапии делает приоритетной реконструкцию собственными тканями, которые более устойчивы к радиации, чем импланты.
Какую информацию об опухоли и лечении мы учитываем перед выбором метода?
Данные о опухоли, влияющие на выбор метода реконструкции молочной железы:
- размер и локализация. Если опухоль большая или расположена близко к соску, хирургу придется удалить значительный участок кожного покрова, что делает установку импланта невозможной и требует заполнения пустоты собственными тканями;
- мультицентричность. Наличие нескольких опухолей в разных частях железы обычно исключает возможность сохранения кожи и соска, что требует более объемной реконструкции лоскутом из живота или спины;
- биологический тип опухоли и состояние лимфоузлов. При агрессивной форме рака и наличии метастазов в подмышечных лимфоузлах пациентке обычно показана лучевая терапия, из-за чего предпочтение отдают собственным тканям, которые лучше переносят облучение;
- генетический фактор (мутации гена BRCA1/2). При подтвержденной наследственной форме рака часто рекомендуют удаление обеих молочных желез одновременно. Для их восстановления может не хватить кожи и жира на животе. Поэтому после радикальной двусторонней мастэктомии реконструкцию груди проводят в основном комбинированным методом (собственными тканями и имплантатами).
Почему план лучевой терапии может изменить выбор метода реконструкции?
Необходимость лучевой терапии влияет на выбор метода реконструкции молочной железы. Если пациентке после удаления злокачественной опухоли назначают облучение для ликвидации остаточных раковых клеток, установка имплантата становится рискованной. Радиация может вызвать утолщение, рубцевание или истончение кожи вокруг имплантата, снижая ее эластичность и способность к заживлению, повышая риск прорезывания, смещения и разрыва эндопротеза. Собственные ткани лучше переносят облучение, так как сохраняют стабильное кровоснабжение.
Какие особенности тела, возраст и образ жизни женщины помогают выбрать оптимальный метод реконструкции?
| Влияние анатомии, возраста и образа жизни на выбор метода реконструкции груди | |
| Фактор | Влияние |
| Анатомическое строение тела | Особенности тела определяют наличие донорских тканей и объем груди. При достаточном объеме собственных тканей возможно использование аутологичной реконструкции без импланта, а при их дефиците отдают предпочтение импланту или комбинированному методу. |
| Возраст | В возрасте до 45 лет чаще предлагают реконструкцию собственными тканями, чтобы результат был пожизненным. В старшем возрасте предпочтение могут отдать имплантам, чтобы сократить время пребывания пациентки под анестезией и облегчить восстановление. |
| Образ жизни | Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) и высокие физические нагрузки увеличивают риск послеоперационных осложнений (некроза тканей, нарушения заживления ран). Поэтому врач может предложить установку импланта как менее травматичный метод реконструкции. |
Какую роль играют ИМТ, строение грудной клетки и доступные донорские зоны?
| Влияние физиологических параметров на выбор метода реконструкции груди после онкологии | |
| Фактор | Влияние |
| Индекс массы тела (ИМТ) | При ИМТ менее 25 обычно не хватает тканей на животе для формирования груди, поэтому предпочтение отдают имплантату. При ИМТ более 30 тканей достаточно для любого объема молочной железы, но большой слой жира хуже снабжается кровью, что повышает риск длительного заживления швов в донорском участке. |
| Строение грудной клетки | Если грудная клетка асимметрична или имеет углубления или выступы, имплантат может их подчеркнуть. Тогда лучше реконструировать молочные железы собственными тканями, ведь врач может создать форму, которая позволит скрыть дефекты костей. |
| Наличие доступных донорских зон (живота, спины) | Живот является приоритетной донорской зоной для формирования полноценной формы груди, однако наличие старых операционных рубцов, повредивших главные сосуды, делает этот участок непригодным для забора тканей. Спина обеспечивает надежный, но ограниченный объем ткани. Мышцы обычно хватает для формирования небольшой груди, а для большего объема необходимо сочетать лоскут с имплантом. |
Какие факторы риска меняют рекомендации по методу?
Факторы риска, влияющие на выбор метода реконструкции груди в хирургии-маммологии:
- вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
- уровень физической активности (интенсивные спортивные тренировки, трудовая деятельность со значительными физическими нагрузками);
- масса тела (критически низкий вес, ожирение II-III степени);
- хронические заболевания (сахарный диабет, декомпенсированные болезни сердца, почек, легких);
- предыдущие хирургические вмешательства (наличие шрамов на животе после абдоминопластики, удаления грыж или операций на желудке);
- состояние кожи после мастэктомии (истончение тканей, рубцовые изменения);
- генетический статус (наличие мутаций гена BRCA1/2, вызывающего необходимость удаления обеих молочных желез).
Какие преимущества и ограничения реконструкции груди имплантатом?
| Преимущества и ограничения имплантационной реконструкции молочных желез | |
| Преимущества | Ограничения |
|
|
Когда имплантат может быть самым простым и быстрым решением?
Показания к реконструкции груди имплантатами после мастэктомии:
- ранняя стадия рака без необходимости в дальнейшей лучевой терапии. Отсутствие в будущем агрессивного воздействия радиации на ткани минимизирует риск капсулярной контрактуры и деформации эндопротеза;
- сохраненное качество кожи и подкожных тканей после мастэктомии. Здоровая и эластичная кожа обеспечивает надежное «ложе» для импланта, что позволяет избежать его контурирования или прорезывания сквозь швы;
- худощавое телосложение. Для пациенток, не имеющих достаточного объема жировой ткани на животе или спине, имплантат остается единственной альтернативой сложной пересадке лоскутов;
- отсутствие значительного дефицита мягких тканей в области груди. Когда собственных мышц и подкожного жира достаточно, имплантат легко интегрируется в тело пациентки без необходимости пересадки дополнительных лоскутов со спины или живота;
- необходимость сократить продолжительность операции и период восстановления. Имплантационная реконструкция подходит пациенткам с противопоказаниями к длительной анестезии (при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях легких, сахарном диабете).
Когда целесообразно выбрать реконструкцию с использованием тканевого экспандера?
Показания к реконструктивной пластике груди (маммопластике) с использованием тканевого экспандера:
- дефицит кожного покрова. Если во время мастэктомии была удалена значительная часть кожи, экспандер позволяет постепенно растянуть оставшиеся ткани до нужного объема;
- планирование лучевой терапии. Экспандер часто устанавливают перед облучением, а после завершения терапии и восстановления кожи заменяют на постоянный имплант или собственные ткани;
- отсроченная реконструкция. Через длительное время после мастэктомии кожа в зоне рубца теряет эластичность, поэтому ее необходимо постепенно растягивать перед окончательной реконструкцией;
- создание правильной формы ложа для импланта. Экспандер позволяет сформировать естественный «карман» и субмамарную складку (линию под молочными железами), которые необходимы для эстетичного вида груди после реконструкции.
Какие возможности дает реконструкция собственными тканями (TRAM, DIEP, лоскут широчайшей мышцы спины)?
Преимущества, которые обеспечивает аутологическая реконструкция молочных желез:
- формирование груди с естественной формой и текстурой;
- восстановление значительного объема без использования имплантов;
- лучшая переносимость лучевой терапии;
- стабильный долгосрочный результат без необходимости замены эндопротезов;
- меньший риск капсулярной контрактуры;
- адаптация формы молочных желез к изменениям массы тела после реконструкции груди;
-
вероятность частичного восстановления чувствительности кожи в зоне реконструкции.
Когда мы предлагаем TRAM- и DIEP-реконструкцию после мастэктомии?
Показания к TRAM- и DIEP-реконструкции после мастэктомии:
- планирование дальнейшей лучевой терапии. Собственные ткани имеют кровоснабжение, поэтому лучше переносят облучение без уплотнения и потери качества;
- состояние после лучевой терапии. При наличии радиационных изменений кожи грудной клетки (фиброза, истончения) установка имплантата часто технически невозможна;
- большой начальный размер груди. Аутологичные лоскуты позволяют воссоздать значительный объем без перегрузки тканей;
- избыток тканей на животе. Достаточное количество кожи и подкожной жировой клетчатки в нижней части передней брюшной стенки позволяет сформировать грудь и одновременно получить эффект абдоминопластики;
- неудачные результаты предыдущей имплантационной реконструкции. В случае капсулярной контрактуры, инфекции или смещения имплантата использование собственных тканей часто становится единственным оптимальным решением;
- стремление к максимально естественному результату. Собственные ткани изменяют объем и форму вместе с телом, поэтому лучше соответствуют виду здоровой молочной железы;
- отсутствие противопоказаний к длительному оперативному вмешательству. Процесс операции по восстановлению груди собственными тканями обычно составляет от четырех до восьми часов, что обусловлено необходимостью микрохирургического соединения сосудов.
В каких случаях целесообразен лоскут широчайшей мышцы спины с/без импланта?
Показания к использованию лоскута широчайшей мышцы спины в пластической реконструктивной хирургии:
- дефицит тканей на животе. У худощавых пациенток отсутствует достаточное количество кожи и подкожно-жировой клетчатки для выполнения DIEP- или TRAM-реконструкции;
- предыдущие операции на животе. Рубцы после абдоминальных хирургических вмешательств могут повреждать сосуды передней брюшной стенки и делать невозможным использование абдоминального лоскута;
- последствия лучевой терапии. Если кожа на груди повреждена радиацией, мышца спины приносит новое кровоснабжение, что позволяет безопасно установить имплант или закрыть дефект;
- необходимость дополнительного покрытия для импланта. При тонкой коже после мастэктомии мышечный лоскут уменьшает риск контурирования, прорезывания и смещения эндопротеза;
- частичная реконструкция. После органосохраняющих операций лоскут применяется для восполнения дефицита тканей и коррекции формы молочной железы без полной реконструкции;
- высокие хирургические риски. У пациенток с сахарным диабетом или табачной зависимостью лоскут широчайшей мышцы спины обеспечивает более быстрое заживление благодаря стабильному кровоснабжению.
Выбор между реконструкцией с имплантом или без него зависит от необходимого объема молочной железы. Формирование небольшой груди возможно без эндопротеза. Если требуется больший объем, метод сочетается с установкой имплантата.
Как аутологичная реконструкция груди влияет на чувствительность, осанку и повседневную активность?
Аутологичная реконструкция оказывает комплексное влияние на физическое состояние пациентки, которое включает:
- изменение чувствительности. В отличие от имплантов, собственные ткани со временем могут частично восстановить естественную чувствительность благодаря прорастанию нервных окончаний;
- временное изменение мышечного баланса. В раннем послеоперационном периоде возможно формирование компенсаторной сутулости из-за натяжения в донорской зоне. Однако правильно построенная реабилитация и постепенное восстановление мышц корпуса тела способствуют нормализации осанки;
- перераспределение веса. В долгосрочной перспективе реконструкция груди собственными тканями обеспечивает физиологическое распределение веса, что уменьшает нагрузку на позвоночник и плечевой пояс.
Реабилитация после аутологичной реконструкции молочной железы длится дольше (шесть-восемь недель), чем после установки имплантатов. Однако после полного заживления собственные ткани не смещаются и не ощущаются как инородный предмет, что позволяет вернуться к привычному уровню повседневной активности.
Как мы планируем операцию, чтобы уменьшить вероятность повторных вмешательств?
Предоперационные меры, позволяющие уменьшить вероятность повторного хирургического вмешательства:
- оценка анатомии и состояния тканей. Хирурги анализируют объемы и эластичность кожи и мягких тканей, а также строение грудной клетки для выбора оптимального метода реконструкции;
- сосудистое картирование. Использование КТ-ангиографии позволяет детально оценить кровоснабжение тканей, правильно спланировать перенос лоскута, снижая риск ишемии и некроза;
- прогнозирование лучевой терапии. При неизбежной лучевой терапии выбирается двухэтапная реконструкция, что уменьшает негативное влияние радиации на конечный результат;
- 3D-моделирование. Цифровое планирование позволяет точно рассчитать объем и форму импланта или тканевого лоскута, достичь прогнозируемого эстетического результата и избежать асимметрии;
- одновременная коррекция здоровой молочной железы. По желанию пациентки может выполняться редукция (уменьшение) или мастопексия (подтяжка) контралатеральной груди для достижения симметрии.
Пациентка проходит тщательную подготовку к операции по восстановлению груди (контроль уровня сахара, показателей свертываемости крови, маркеров воспаления), что сводит к минимуму риск кровотечения, расхождения швов и инфекционных осложнений.
Какую роль играет мультидисциплинарный консилиум в выборе метода реконструкции?
Мультидисциплинарный онкологический консилиум объединяет онколога, пластического хирурга, химиотерапевта и радиолога для согласования тактики лечения. Команда определяет оптимальный метод и время реконструкции (одновременная или отсроченная) с учетом биологической агрессивности опухоли, необходимости дальнейшей лучевой терапии, объема мастэктомии и состояния мягких тканей. Консилиум оценивает риски осложнений и подтверждает, что реконструктивное вмешательство не повлияет на эффективность онкологического лечения и не задержит его проведение.
Популярные вопросы: ответы врачей ЕРЦ
Как выглядит путь пациентки от первой консультации до завершения реконструкции груди в ЕРЦ?
Путь пациентки начинается с первичной консультации и выбора оптимального метода восстановления. В сложных случаях решение о реконструкции молочной железы принимается на мультидисциплинарном консилиуме. Далее проводится операция — в один или два этапа, с установкой импланта, экспандера или с использованием собственных тканей. После хирургического вмешательства пациентка проходит реабилитацию под контролем пластического хирурга. При необходимости проводят дополнительную коррекцию формы молочных желез.
Как мы вместе с пациенткой формируем индивидуальный план реконструкции?
Пациентка определяет желаемый объем, форму и ожидаемую чувствительность груди. Врачи учитывают анатомические особенности грудной клетки, объем удаленных тканей и план дальнейшего лечения, в частности лучевую терапию. На основе перечисленных данных выбирается оптимальный метод реконструкции (имплантом, с использованием экспандера или собственными тканями).
Какие этапы реабилитации и возможные корректирующие операции следует учесть заранее?
Реабилитация включает заживление швов, восстановление подвижности плечевого пояса и постепенное возвращение к физической активности. Возможные корректирующие операции предусматривают коррекцию формы и размера второй железы или замену имплантата. Планирование указанных этапов позволяет получить эстетический результат и минимизировать риски осложнений (сращения швов, капсулярной контрактуры, частичного некроза тканей).
Как вместе с командой ЕРЦ принять решение о методе реконструкции именно в вашем случае?
Решение принимается на совместном консилиуме, где хирурги ЕРЦ оценивают состояние кожи груди, объем подкожных тканей, доступные донорские зоны для аутологической реконструкции, а также наличие необходимости в лучевой терапии. Команда определяет, какой метод — имплант, экспандер или собственные ткани — позволит воссоздать форму и объем груди наиболее точно. Пациентка выражает свои приоритеты относительно размера, формы и симметрии, что помогает врачам спланировать операцию с учетом ее пожеланий.
Какие вопросы стоит задать хирургу перед выбором метода реконструкции?
Перед выбором метода реконструкции стоит уточнить:
- Какие из методов восстановления груди подходят в данном случае, учитывая объем и состояние тканей после мастэктомии?
- Каковы риски осложнений для каждого из способов реконструкции?
- Какова стоимость реконструкции груди выбранным методом?
- Сколько времени займет операция и восстановление?
- Потребуются ли дополнительные корректирующие хирургические вмешательства?
- Какого результата по форме, объему и симметрии груди стоит ожидать?
- Как реконструкция повлияет на чувствительность груди и ежедневную физическую активность?
Как сформулировать свои ожидания относительно формы, размера и чувствительности груди?
Сообщите хирургу о желаемом размере груди и уточните, стремитесь ли вы к естественной анатомической форме или к более выраженному объему. Обсудите возможность сохранения или восстановления соска. Учтите, что полная чувствительность обычно не возвращается, но собственные ткани дают более естественные ощущения. По возможности предоставьте фотографии результатов реконструкции груди, которые кажутся вам эстетичными, чтобы врач мог оценить реалистичность данного результата в вашей ситуации.
Когда полезно обратиться за вторым мнением о методе реконструкции?
За вторым мнением о методе восстановления груди целесообразно обратиться при наличии нескольких возможных вариантов лечения или сомнений в предложенной тактике. Дополнительная консультация полезна при планировании лучевой терапии, большом объеме мастэктомии или после неудачного предыдущего хирургического вмешательства. Альтернативная оценка позволяет сопоставить риски и выбрать наиболее безопасный метод восстановления.
