Миома матки: симптомы, причины, виды, лечение и удаление

Миома матки — это доброкачественное образование из гладкомышечных клеток матки, которое может не иметь симптомов или вызывать обильные менструации, боль и давление в малом тазу. Тактика лечения миомы матки зависит от размера, количества и расположения узлов, симптомов и репродуктивных планов пациентки.

Что такое миома матки?

Миома матки — это доброкачественная опухоль, которая развивается из гладкомышечных клеток миометрия — мышечного слоя матки. В медицине ее также называют лейомиомой или фибромиомой матки.

Миома может быть представлена одним или несколькими узлами разного размера и расположения. У части женщин она не вызывает жалоб, а у других может приводить к обильным или болезненным менструациям, боли или ощущению давления в малом тазу и нарушениям мочеиспускания.

Какие виды миомы матки бывают?

Виды миомы матки определяют прежде всего по расположению узла относительно мышечной стенки, полости и наружной поверхности матки. Основными являются субмукозная, интрамуральная и субсерозная миомы.

Основные виды миомы матки:

• субмукозная — расположена под эндометрием и растет в направлении полости матки;
• интрамуральная — расположена внутри мышечной стенки матки;
• субсерозная — растет в направлении наружной поверхности матки.

Отдельные миоматозные узлы могут располагаться на ножке или одновременно распространяться на несколько слоев матки. Для более точного описания локализации врачи также используют классификацию FIGO, которая распределяет миомы по степени их отношения к эндометрию и серозной поверхности.

Что такое субмукозная миома матки?

Субмукозная миома матки — это миоматозный узел, который расположен непосредственно под эндометрием и частично или полностью выступает в полость матки. По классификации FIGO к субмукозным относятся узлы типов 0–2 в зависимости от того, какая их часть находится в миометрии.

Из-за близости к эндометрию субмукозная миома чаще связана с обильными менструальными кровотечениями. Она также может деформировать полость матки и влиять на репродуктивную функцию в зависимости от размера и расположения узла.

Что такое интрамуральная миома матки?

Интрамуральная миома матки — это миоматозный узел, расположенный в толще миометрия, то есть мышечной стенки матки. Это один из наиболее распространенных типов миомы.

Небольшие интрамуральные узлы могут не изменять форму матки и не вызывать симптомов. По мере увеличения миомы матка может увеличиваться, а узел — приближаться к ее полости или наружной поверхности и вызывать кровотечение, боль или ощущение давления.

Что такое субсерозная миома матки?

Субсерозная миома матки — это миоматозный узел, который расположен ближе к наружной поверхности матки и растет в направлении брюшной полости. Такая миома обычно меньше влияет на полость матки, чем субмукозная.

При увеличении субсерозный узел может давить на соседние органы и вызывать ощущение давления, дискомфорт или нарушения мочеиспускания. Некоторые субсерозные миомы растут на ножке — их называют педункулированными.

Какие симптомы миомы матки?

Симптомы миомы матки зависят от количества, размера и расположения узлов. Чаще всего миома проявляется изменениями менструальных кровотечений, болью или ощущением давления внизу живота, а крупные узлы могут влиять на работу мочевого пузыря или кишечника.

Основные симптомы миомы матки:

• обильные или длительные менструальные кровотечения;
• кровотечения между менструациями;
• боль или спазмы во время менструации;
• боль, давление или ощущение тяжести внизу живота;
• увеличение объема живота;
• частое мочеиспускание из-за давления на мочевой пузырь;
• запоры из-за давления на прямую кишку;
• боль во время полового акта;
• признаки железодефицитной анемии при длительных обильных кровотечениях.

Симптомы не позволяют определить тип или размер миомы без обследования. Например, обильные кровотечения чаще связаны с узлами, деформирующими полость матки, тогда как крупные субсерозные миомы могут преимущественно вызывать давление на соседние органы.

Может ли миома матки быть без симптомов?

Миома матки может быть без симптомов и выявляться случайно во время гинекологического осмотра или УЗИ. Отсутствие жалоб возможно даже при наличии нескольких миоматозных узлов, если они не нарушают функцию матки и не давят на соседние органы.

Бессимптомная миома не всегда требует активного лечения. Врач может рекомендовать наблюдение, если узлы не вызывают кровотечений, боли, нарушений работы органов малого таза или других клинически значимых проблем.

Почему возникает миома матки?

Точная причина возникновения миомы матки не установлена. Ее развитие связывают с генетическими изменениями в клетках миометрия и влиянием половых гормонов, прежде всего эстрогена и прогестерона, которые могут стимулировать рост миоматозных узлов.

На развитие и рост миомы могут влиять:

• наследственная предрасположенность;
• репродуктивный возраст;
• гормональные факторы;
• избыточная масса тела;
• раннее начало менструаций;
• другие индивидуальные и метаболические факторы.

Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что миома обязательно возникнет. После менопаузы миоматозные узлы часто уменьшаются из-за снижения уровня половых гормонов.

Какие размеры миомы матки бывают и влияет ли размер на тактику лечения?

Размер миомы матки определяют во время УЗИ или другого визуализационного исследования в миллиметрах или сантиметрах. Универсального деления миом на «маленькие», «средние» и «большие», которое само по себе определяло бы лечение, нет.

Тактика лечения зависит не только от размера миоматозного узла. Врач учитывает:

• количество узлов;
• их расположение;
• деформацию полости матки;
• интенсивность кровотечений;
• наличие боли или симптомов давления;
• скорость изменения размеров при наблюдении;
• планы относительно беременности;
• возраст и приближение к менопаузе;
• наличие анемии и других сопутствующих состояний.

Небольшая субмукозная миома может вызывать выраженные кровотечения и требовать лечения, тогда как более крупный субсерозный узел иногда остается бессимптомным. Поэтому решение о наблюдении, медикаментозном или хирургическом лечении не принимают только на основании диаметра узла.

Как диагностируют миому матки?

Миому матки диагностируют по результатам гинекологического осмотра и визуализационных исследований, прежде всего ультразвукового исследования органов малого таза. УЗИ помогает определить количество, размеры и расположение миоматозных узлов.

Для диагностики миомы матки могут использовать:

• гинекологический осмотр для оценки размера и формы матки;
• трансвагинальное или трансабдоминальное УЗИ;
• соногистерографию с введением жидкости в полость матки для уточнения внутриполостных изменений;
• гистероскопию для непосредственной оценки полости матки, в частности при подозрении на субмукозные узлы;
• МРТ для детального картирования количества, расположения и размеров узлов перед определенными видами лечения;
• общий анализ крови при обильных менструациях для выявления анемии.

Не все эти исследования нужны каждой пациентке. Объем диагностики определяют по симптомам, результатам УЗИ, расположению узлов и тому, планируется ли дальнейшее лечение.

Как миома матки может влиять на беременность и возможность забеременеть?

Миома матки может влиять на возможность забеременеть и течение беременности, но это влияние зависит прежде всего от расположения узлов и деформации полости матки. Наибольшее значение для фертильности имеют субмукозные и интрамуральные миомы, которые изменяют контур полости матки.

Миома и беременность могут быть связаны со следующими репродуктивными проблемами:

• трудностями с имплантацией эмбриона при деформации полости матки;
• снижением вероятности наступления беременности при отдельных субмукозных и деформирующих полость интрамуральных узлах;
• повышением риска некоторых осложнений беременности в зависимости от размера и расположения миом;
• необходимостью отдельно оценивать миоматозные узлы перед планированием беременности или вспомогательными репродуктивными технологиями.

Наличие миомы не означает, что женщина не сможет забеременеть. Для миом, которые не деформируют полость матки, доказательств отрицательного влияния на фертильность недостаточно, поэтому необходимость их удаления перед беременностью определяют индивидуально.

Когда миому матки можно наблюдать без операции?

Миому матки можно наблюдать без операции, если она не вызывает клинически значимых симптомов и нет других показаний к активному лечению. Сам факт выявления миоматозного узла не является показанием к хирургическому вмешательству.

Наблюдение может быть целесообразным, если:

• миома не вызывает обильных или длительных маточных кровотечений;
• нет боли или симптомов давления на органы малого таза;
• нет анемии, связанной с маточным кровотечением;
• узел не деформирует полость матки таким образом, что это влияет на репродуктивные планы;
• нет других клинических причин для оперативного лечения.

Во время наблюдения врач оценивает симптомы и при необходимости контролирует миому с помощью УЗИ. Частота контрольных обследований зависит от клинической ситуации, поэтому универсального графика для всех женщин нет.

Как лечат миому матки?

Лечение миомы матки может включать наблюдение, медикаментозную терапию, малоинвазивные процедуры или хирургическое вмешательство. Метод выбирают с учетом симптомов, количества, размеров и расположения узлов, возраста женщины и ее планов относительно беременности.

Основные подходы к лечению миомы матки:

• наблюдение при бессимптомном течении;
• медикаментозная терапия для контроля кровотечения, боли и других симптомов;
• эмболизация маточных артерий для прекращения кровоснабжения миоматозных узлов и уменьшения их размера;
• радиочастотная абляция для разрушения ткани отдельных миом с помощью тепловой энергии;
• миомэктомия — удаление миоматозных узлов с сохранением матки;
• гистерэктомия — удаление матки.

Универсального метода, который подходит всем женщинам с миомой, нет. Например, при планировании беременности значение имеет возможность сохранения матки и влияние конкретного вмешательства на будущую фертильность.

Когда применяют медикаментозное лечение миомы матки?

Медикаментозное лечение миомы матки применяют преимущественно для контроля симптомов, а не для окончательного удаления миоматозных узлов. Выбор терапии зависит от характера кровотечения, боли, размера миом, противопоказаний и репродуктивных планов.

Для медикаментозного лечения миомы матки могут применять:

• антифибринолитические средства для уменьшения менструальной кровопотери;
• нестероидные противовоспалительные средства для уменьшения менструальной боли и частично кровопотери;
• комбинированную гормональную контрацепцию для контроля кровотечений;
• прогестиновые средства;
• внутриматочную систему с левоноргестрелом, если миома не деформирует полость матки;
• препараты, влияющие на систему гонадотропин-рилизинг-гормона, для уменьшения симптомов и в отдельных случаях размеров миомы.

Медикаментозная терапия может уменьшать кровотечение и боль, но не все препараты непосредственно уменьшают миоматозные узлы. Их эффект также может быть временным, поэтому при сохранении симптомов врач рассматривает другие методы лечения.

Когда необходимо хирургическое лечение миомы матки?

Хирургическое лечение миомы матки рассматривают при значимых симптомах, неэффективности других методов или когда расположение узлов требует их удаления. Вид операции зависит от количества, размера и локализации миом, а также от желания женщины сохранить матку и возможность беременности.

Оперативное лечение могут рассматривать, если:

• обильные менструальные кровотечения вызывают анемию или существенно влияют на состояние женщины;
• боль или давление в малом тазу сохраняются несмотря на консервативное лечение;
• миома вызывает нарушения мочеиспускания или работы кишечника из-за давления на соседние органы;
• субмукозный узел деформирует полость матки и связан с кровотечениями или репродуктивными проблемами;
• медикаментозная терапия не обеспечивает достаточного контроля симптомов;
• необходимо окончательное лечение, а сохранение матки и фертильности в дальнейшем не планируется.

При субмукозных узлах может выполняться гистероскопическая миомэктомия через шейку матки без разреза брюшной стенки. Для других узлов возможно лапароскопическое или открытое удаление миом, а гистерэктомия является окончательным методом, после которого беременность невозможна.

Когда нужно удалять миому матки?

Удаление миомы матки рассматривают, если узлы вызывают клинически значимые симптомы, влияют на репродуктивную функцию или консервативное лечение не дает достаточного эффекта. Сам размер миомы без учета симптомов, расположения и других факторов не является универсальным показанием к операции.

Удаление миомы матки могут рекомендовать, если:

• обильные или длительные маточные кровотечения приводят к анемии;
• боль или ощущение давления в малом тазу существенно влияют на повседневную жизнь;
• миома давит на мочевой пузырь или кишечник и нарушает их работу;
• субмукозный узел деформирует полость матки и вызывает кровотечения;
• миома, деформирующая полость матки, может влиять на возможность забеременеть;
• медикаментозное лечение не контролирует симптомы или не подходит пациентке;
• после обследования врач выявил другие показания к оперативному лечению.

Решение об операции принимают индивидуально. Перед выбором метода учитывают количество, размеры и расположение миоматозных узлов, выраженность симптомов, возраст и желание женщины сохранить возможность беременности.

Какие операции проводят для удаления миомы матки?

Для удаления миомы матки проводят гистероскопическую, лапароскопическую или открытую миомэктомию, а в отдельных случаях — гистерэктомию. Миомэктомия предусматривает удаление миоматозных узлов с сохранением матки, тогда как при гистерэктомии удаляют саму матку.

Основные операции при миоме матки:

• гистероскопическая миомэктомия — удаление узла через влагалище и шейку матки без разрезов брюшной стенки;
• лапароскопическая миомэктомия — удаление узлов через небольшие разрезы брюшной стенки;
• лапаротомическая миомэктомия — открытая операция через разрез брюшной стенки;
• гистерэктомия — удаление матки с миоматозными узлами.

Выбор способа, как удаляют миому матки, зависит от локализации, количества и размеров узлов. Значение также имеют предыдущие операции, особенности строения матки, репродуктивные планы и техническая возможность безопасного выполнения конкретного вмешательства.

Когда миому удаляют гистероскопически?

Гистероскопическую миомэктомию применяют преимущественно для удаления субмукозных миом, которые полностью или частично выступают в полость матки. Доступ к узлу осуществляется через влагалище и шейку матки, поэтому разрезы на передней брюшной стенке не требуются.

Возможность гистероскопического удаления миомы зависит от:

• типа субмукозного узла по классификации FIGO;
• его размера;
• части узла, расположенной в толще миометрия;
• количества субмукозных узлов;
• деформации полости матки;
• технической возможности безопасно удалить узел гистероскопически.

Гистероскопическую миомэктомию могут применять при субмукозных узлах, связанных с обильными кровотечениями или репродуктивными проблемами. Для крупных или глубоко расположенных узлов иногда требуется поэтапное лечение или другой операционный доступ.

Когда проводят лапароскопическую миомэктомию?

Лапароскопическую миомэктомию проводят для удаления доступных через брюшную полость интрамуральных и субсерозных узлов, если их можно безопасно удалить малоинвазивным способом. Во время операции миомы удаляют через небольшие разрезы с сохранением матки.

При выборе лапароскопического удаления миомы матки врач оценивает:

• размер крупнейшего узла;
• количество миоматозных узлов;
• глубину их расположения в миометрии;
• локализацию относительно сосудов и других структур;
• предыдущие операции на органах малого таза;
• необходимость надежного восстановления стенки матки;
• репродуктивные планы пациентки.

Универсальной границы размера или количества узлов, после которой лапароскопия всегда невозможна, нет. При множественных, очень крупных или технически сложно расположенных миомах врач может рекомендовать открытую миомэктомию.

В каких случаях при миоме может рассматриваться удаление матки?

Удаление матки при миоме может рассматриваться при выраженных симптомах, когда женщина не планирует беременность и органосохраняющие методы не подходят, не дали достаточного эффекта или не соответствуют ее целям лечения. Гистерэктомия является окончательным методом лечения миомы, поскольку после нее миоматозные узлы не могут снова возникнуть в матке.

Гистерэктомию могут рассматривать, если:

• обильные кровотечения или другие симптомы существенно влияют на состояние женщины;
• матка значительно увеличена из-за множественных или крупных миом;
• предыдущее лечение не обеспечило достаточного контроля симптомов;
• выполнение миомэктомии технически нецелесообразно или не соответствует целям лечения;
• женщина не планирует будущую беременность и выбирает окончательное хирургическое лечение после обсуждения альтернатив.

Гистерэктомия лишает возможности вынашивать беременность, поэтому решение об операции принимают после обсуждения с гинекологом других доступных методов. Удаление яичников не является обязательной частью гистерэктомии при миоме и рассматривается отдельно по медицинским показаниям.

Как проходит лапароскопическое удаление миомы матки?

Лапароскопическое удаление миомы матки проводят под общей анестезией через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке. Хирург отделяет миоматозный узел от тканей матки, удаляет его и ушивает дефект миометрия, сохраняя матку.

Основные этапы лапароскопической миомэктомии:

1. Пациентке проводят общую анестезию.
2. Через небольшие разрезы в брюшную полость вводят лапароскоп и хирургические инструменты.
3. Хирург определяет расположение миоматозных узлов.
4. Стенку матки рассекают над узлом и отделяют миому от окружающего миометрия.
5. После удаления узла стенку матки ушивают для восстановления ее целостности.
6. Удаленную ткань извлекают из брюшной полости способом, выбранным для конкретной операции.

Способ извлечения миомы зависит от ее размера и хирургической техники. Если для этого планируется фрагментация ткани, врач до операции должен отдельно обсудить с пациенткой преимущества, ограничения и риски такого метода.

Как подготовиться к лапароскопии миомы матки?

Подготовка к лапароскопии миомы матки включает предоперационное обследование, оценку анемии и других заболеваний, исключение беременности и подготовку к общей анестезии. Конкретный перечень исследований определяют по состоянию здоровья и объему запланированной операции.

Перед лапароскопической миомэктомией могут понадобиться:

• общий анализ крови и другие лабораторные исследования перед операцией;
• УЗИ органов малого таза, а в отдельных случаях — МРТ для уточнения количества, размеров и расположения узлов;
• коррекция железодефицита или анемии до операции;
• ЭКГ и другие обследования в соответствии с возрастом и сопутствующими заболеваниями;
• пересмотр врачом препаратов, которые пациентка принимает регулярно;
• соблюдение инструкций относительно прекращения приема пищи и жидкости перед анестезией.

В некоторых случаях перед операцией назначают гормональную терапию для временного уменьшения миомы или контроля кровотечения. Такое лечение требуется не всем пациенткам и применяется только по определенным клиническим показаниям.

Можно ли лапароскопически удалить миому с сохранением матки?

Да, лапароскопическая миомэктомия предусматривает удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Именно поэтому этот метод может рассматриваться для женщин, которые планируют беременность или по другим причинам хотят сохранить матку.

Возможность выполнить операцию лапароскопически зависит от:

• количества миоматозных узлов;
• их размеров;
• расположения и глубины в миометрии;
• возможности надежно восстановить стенку матки;
• предыдущих операций на органах малого таза;
• общего состояния пациентки и опыта хирургической команды.

Сохранение матки не означает, что миома не может возникнуть снова: после миомэктомии со временем возможно развитие новых миоматозных узлов. При будущей беременности способ родоразрешения определяют с учетом расположения и глубины послеоперационных рубцов на матке.

Как проходит восстановление после лапароскопической миомэктомии?

После лапароскопической миомэктомии восстановление обычно проходит быстрее, чем после открытой операции, но занимает несколько недель. В первые дни возможны боль и вздутие живота, слабость, небольшие кровянистые выделения и боль в плече из-за газа, который используют во время лапароскопии.

Во время восстановления после удаления миомы:

• обезболивание проводят в соответствии с рекомендациями врача;
• вставать и постепенно ходить рекомендуют уже вскоре после операции для снижения риска тромбоза;
• выписка после лапароскопической миомэктомии часто возможна через 1–3 суток при стабильном состоянии;
• физическую нагрузку увеличивают постепенно;
• к работе и обычной активности возвращаются после восстановления, которое после такой операции может длиться несколько недель.

После выписки необходимо обратиться за медицинской помощью при нарастании боли в животе, повышении температуры, покраснении или выделениях из послеоперационных ран, значительном кровотечении, боли или отеке ноги. Одышка, боль в груди, обморок или другие признаки острого осложнения требуют неотложной помощи.

Когда при миоме матки нужно обратиться к гинекологу?

Обратиться к гинекологу при миоме матки необходимо при обильных или болезненных менструациях, кровотечениях между менструациями, боли или давлении в малом тазу, нарушениях мочеиспускания или трудностях с наступлением беременности. Такие симптомы требуют обследования, даже если миома ранее не была диагностирована.

Консультация гинеколога необходима, если:

• менструации стали значительно обильнее или длятся более семи дней;
• прокладку или тампон приходится менять каждые 1–2 часа;
• появилось кровотечение между менструациями или после полового акта;
• возникает боль или ощущение давления внизу живота;
• менструальная боль усилилась и не контролируется обычным обезболиванием;
• появилось частое мочеиспускание, затруднение мочеиспускания или запоры;
• увеличивается объем живота без другой установленной причины;
• возникают трудности с зачатием;
• при уже диагностированной миоме изменились симптомы или по результатам обследования увеличились узлы.

При очень обильном вагинальном кровотечении, внезапной сильной или нарастающей боли в малом тазу, головокружении, обмороке или затрудненном дыхании необходима неотложная медицинская помощь, а не ожидание планового приема гинеколога.

Популярные вопросы о миоме матки: ответы гинекологов ЕРЦ

Может ли миома матки уменьшиться самостоятельно?

Да. Миома матки может уменьшаться без лечения, особенно после менопаузы из-за снижения уровня эстрогена и прогестерона. В репродуктивном возрасте предсказать, уменьшится ли конкретный узел и насколько, невозможно.

Может ли миома перерасти в рак?

Миома является доброкачественной опухолью и обычно не перерождается в рак. Лейомиосаркома — отдельная редкая злокачественная опухоль матки, которая иногда может быть похожа на миому, поэтому нетипичные изменения образования требуют дополнительного обследования.

Может ли миома снова появиться после удаления?

Да. После миомэктомии удаленные узлы не отрастают, но в матке могут сформироваться новые миоматозные узлы. После гистерэктомии миома матки повторно возникнуть не может, поскольку матку удаляют.

Что происходит с миомой после менопаузы?

После менопаузы миома матки обычно уменьшается, а связанные с ней симптомы часто ослабевают из-за снижения уровня половых гормонов. Если после менопаузы появляется маточное кровотечение или увеличивается образование в матке, необходимо обратиться к гинекологу для обследования.