Меланома: симптомы, стадии, диагностика и современные методы лечения

Что такое меланома кожи и почему ее считают агрессивной?

Меланома — это злокачественная опухоль кожи, которая развивается из меланоцитов (пигментных клеток, вырабатывающих меланин). Новообразование считается агрессивным из-за способности быстро прорастать вглубь тканей и распространять метастазы в отдаленные органы даже при небольших размерах первичного очага.

Как отличить доброкачественный невус (родинку) от меланомы?

Доброкачественный невус обычно имеет симметричную форму, ровные края и однородный цвет. Отличить меланому от родинки можно по асимметричной форме, неровным краям и неравномерной окраске. Распознать меланому можно также по наличию язв, кровоточивости и склонности к быстрому росту.

Каковы причины меланомы и почему она развивается?

Меланома возникает в результате генетических мутаций в меланоцитах. Мутировавшие клетки начинают бесконтрольно делиться и образуют злокачественную опухоль.

Меланома чаще всего поражает людей со светлой кожей, голубыми глазами и рыжими или светлыми волосами из-за дефицита эумеланина — пигмента, который активно поглощает ультрафиолет и рассеивает его в виде тепла. Зато у них преобладает феомеланин, который под воздействием ультрафиолетовых лучей может распадаться, выделяя свободные радикалы, дополнительно повреждающие клетки. Наличие рака кожи у ближайших родственников также повышает вероятность меланомы.

Какие факторы образа жизни повышают риск меланомы?

Факторы риска меланомы могут включать:

• частое пребывание на солнце под интенсивными солнечными лучами;
• многократные солнечные ожоги в анамнезе;
• регулярное посещение солярия;
• игнорирование средств защиты от солнца (SPF-кремов, одежды с длинными рукавами, головных уборов);
• вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкоголя), снижающие иммунный ответ;
• периодические травмы доброкачественных родинок, которые трансформируются в меланому;
• первичные и вторичные иммунодефициты;
• прием иммунодепрессантов (препаратов, подавляющих активность иммунной системы).

Какие симптомы меланомы?

Признаки меланомы могут включать:

• асимметрию, когда одна часть новообразования не совпадает с другой по форме, объему или контурам;
• зубчатые, рваные или размытые края;
• неравномерную окраску (обычно меланома содержит розовые, коричневые, желтые или красные вкрапления);
• кровотечение без травмирования;
• быстрый рост новообразования;
• образование корочек или язв на поверхности невуса;
• внезапное изменение цвета, формы и плотности новообразования;
• появление зуда, жжения, покалывания или боли в области родинки;
• появление маленьких темных пятен вокруг невуса.

Какие бывают стадии меланомы?

Стадии меланомы включают:

1. Стадию 0 (in situ). Опухоль находится в верхнем слое эпидермиса и полностью удаляется хирургическим путем. Как выглядит меланома на ранней стадии, можно увидеть на фото, представленном ниже.
2. Стадию I. Опухоль тонкая (обычно до одного-двух миллиметров), без язв на поверхности и поражения лимфоузлов. Внешний вид меланомы 1 стадии демонстрирует приведенное ниже фото.
3. Стадия II. Новообразование утолщается (более двух миллиметров), имеет признаки изъязвления и характеризуется повышенным риском распространения на лимфатические узлы.
4. Стадия III. Злокачественные клетки достигли ближайших лимфатических узлов или обнаружены в лимфатических протоках вблизи основной опухоли.
5. IV стадия. Метастазы рака обнаруживаются в костях или отдаленных внутренних органах (легких, печени, головном мозге). Фото меланомы 4 стадии приведено ниже.

Какие виды меланомы бывают и чем они отличаются?

Виды меланомы по клинико-морфологической форме
Вид	Характеристика
Поверхностно-распространяющаяся меланома	Сначала растет горизонтально по верхнему слою кожи, выглядит как плоское пятно с неровными краями и различными оттенками.
Узловая (нодулярная) меланома	Растет вглубь кожи, образуя приподнятый узел темного или синеватого цвета. Часто кровоточит.
Лентиго-меланома	Развивается на фоне возрастного лентиго (солнечных пятен) у пожилых людей, преимущественно на лице и шее.
Акральная лентигиозная меланома	Появляется на ладонях, подошвах или под ногтями.
Классификация меланомы кожи по происхождению
Первичная меланома	Исходный очаг опухоли, впервые возникший на коже или слизистых оболочках в результате перерождения меланоцитов.
Вторичная	Метастазы, распространившиеся на другие части кожи, лимфоузлы или внутренние органы.
Виды меланомы по клеточному строению
Эпителиоидноклеточная меланома	Состоит преимущественно из крупных круглых эпителиоидных клеток, которые по внешнему виду напоминают клетки эпителия.
Веретеноклеточная	Сформирована узкими вытянутыми клетками, похожими на веретено.
Мелкоклеточная	Состоит из мелких однотипных клеток, напоминающих лимфоциты.
Смешанная	Содержит как эпителиоидные, так и веретенообразные клетки.
Классификация меланомы по количеству опухолевых очагов
Множественная меланома	Включает несколько первичных меланом, которые возникают независимо друг от друга на разных участках кожи.
Одиночная (солитарная)	Состоит из одного первичного опухолевого образования.
Виды меланомы по локализации
Увеальная (сосудистая) меланома	Меланома, развивающаяся в сосудистой оболочке глаза.
Меланома слизистых оболочек	Поражает слизистые оболочки рта, носа, половых органов или прямой кишки.
Кожная	Формируется в меланоцитах кожи.
Под ногтем	Меланома, которая развивается в матрице ногтя (месте, где он начинает расти) и обычно проявляется в виде темной вертикальной полосы на ногтевой пластине.
Меланома головы	Образуется из меланоцитов в области головы, покрытой волосами.
Классификация меланомы по пигментации
Пигментная	Состоит из клеток, которые активно вырабатывают меланин, окрашивая опухоль. Пигментная меланома бывает черного, коричневого или синеватого цвета.
Беспигментная (амеланотическая) меланома	Образуется из клеток, утративших способность синтезировать пигмент, из-за чего опухоль похожа на бесцветную, розовую или красную родинку. Как выглядит беспигментная (бесцветная) меланома, можно увидеть на фото ниже.

Что означает каждая стадия меланомы для прогноза и лечения?

Стадии меланомы напрямую влияют на выбор метода лечения. На начальных стадиях, когда меланома локализована в коже, лечение ограничивается хирургическим иссечением. Прогноз после удаления меланомы ранней стадии в большинстве случаев положительный, поскольку вероятность полного выздоровления высока.

На поздних стадиях, когда рак метастазирует, хирургическое лечение сочетают с системной терапией. Однако при поражении лимфоузлов возрастает риск рецидива, а при наличии отдаленных метастазов полное выздоровление наступает редко.

Как быстро развивается меланома?

Скорость прогрессирования меланомы зависит от ее типа. Узловая форма может дать метастазы уже через три-шесть месяцев, тогда как поверхностная меланома развивается обычно в течение одного-пяти лет. Лентиго-меланома прогрессирует наиболее медленно, оставаясь на поверхностной стадии без прорастания вглубь от пяти до пятнадцати лет.

Чем опасна меланома и какие осложнения она может вызвать?

Меланома опасна своей способностью быстро метастазировать в отдаленные органы (головной мозг, легкие, печень, кости), нарушая их деятельность. Последствия меланомного рака кожи могут включать:

• неврологические нарушения (потерю зрения, ухудшение памяти и речи) при метастазах в мозг;
• дыхательную недостаточность из-за поражения легких;
• интоксикацию организма вследствие метастазирования в печень;
• ломкость и боль в костях при поражении опорно-двигательного аппарата;
• кахексию (системное истощение организма и стремительную потерю веса).

Как в «ЕРЦ» диагностируют меланому, какие обследования и анализы нужно сдать?

Диагностика меланомы может включать:

• первичную консультацию онкодерматолога. Во время приема врач анализирует жалобы пациента, собирает анамнез и проверяет новообразование по клиническим признакам (на асимметрию, неровные края, неоднородную окраску, изъязвление и кровоточивость);
• дерматоскопию. Включает осмотр новообразования под многократным увеличением с помощью оптического прибора (дерматоскопа). Метод позволяет выявить глубокие структурные изменения кожи, незаметные невооруженным глазом. К признакам меланомы, заметным под дерматоскопом, относятся зоны диффузной синевато-серой окраски, радиальная лучевидность (тонкие параллельные линии пигмента, расходящиеся от центра к краям пятна, напоминающие лучи) и разветвленная сосудистая сеть;
• эксцизионную биопсию. Предполагает хирургическое удаление подозрительного образования с небольшим краем здоровой ткани. Полученный биоматериал отправляют на гистологический анализ, что позволяет подтвердить или опровергнуть злокачественный характер опухоли.

Какие дополнительные обследования помогают проверить лимфоузлы и метастазы при меланоме?

Методы диагностики, позволяющие проверить метастазы при меланоме:

• УЗИ лимфоузлов. Используется для первичной оценки размера, формы, структуры и кровоснабжения регионарных (ближайших к опухоли) лимфоузлов. Позволяет выявить их увеличение или атипичные структурные изменения, которые могут указывать на распространение рака;
• эксцизионная биопсия сигнального лимфоузла. Предполагает удаление первого лимфоузла, в который, скорее всего, происходит отток лимфы от опухоли. Удаленный лимфоузел направляют на гистологическое исследование для выявления единичных злокачественных клеток (микрометастазов), которые еще не определяются с помощью методов визуализации;
• пункционная (тонкоигольная) биопсия увеличенного лимфоузла. Включает забор клеточного материала из лимфоузла с помощью тонкой иглы под контролем УЗИ для последующего цитологического анализа. Позволяет подтвердить или опровергнуть наличие метастатического поражения;
• КТ внутренних органов. Предусматривает послойную визуализацию тканей с помощью рентгеновского излучения. Помогает выявить отдаленные метастазы меланомы в костях, легких, печени и других органах;
• анализы крови на онкомаркеры меланомы. Включают определение уровня белка S-100 и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), повышение которых может сопровождать метастазирование. Исследования помогают онкодерматологу оценить агрессивность процесса и, при необходимости, скорректировать лечение.

Какие бывают методы лечения меланомы?

Методы лечения меланомы могут включать:

• хирургическое лечение — удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей, а при необходимости — регионарных лимфоузлов или отдельных отдаленных метастазов;
• таргетную терапию — использование препаратов (ингибиторов BRAF и MEK), которые блокируют гиперактивные белки, ответственные за рост и деление клеток;
• иммунотерапию — применение лекарственных препаратов (ингибиторов иммунных контрольных точек, цитокинов), активирующих иммунную систему для уничтожения опухолевых клеток.

Как метод лечения меланомы зависит от ее вида?

Выбор метода лечения в зависимости от вида меланомы:

• при поверхностной меланоме обычно достаточно хирургического иссечения;
• глубокая узловая опухоль может потребовать хирургического удаления и биопсии сигнального лимфоузла;
• при акральной меланоме хирургическое удаление сложнее из-за анатомического расположения новообразования, что обусловливает необходимость дополнительной системной терапии для уничтожения остаточных раковых клеток;
• опухоль с мутацией протоонкогена BRAF независимо от морфологии требует таргетной терапии для профилактики рецидива.

Как выбирают тактику лечения меланомы в зависимости от стадии?

Выбор тактики лечения в зависимости от стадии меланомы:

• на первой-второй стадиях основой является хирургическое лечение. Оно направлено на полное удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Для выявления метастазов в ближайших лимфоузлах может назначаться биопсия;
• на третьей стадии опухоль и пораженные лимфоузлы удаляют. После операции может назначаться системная медикаментозная терапия (таргетная, иммунная) для уничтожения злокачественных клеток, которые могли остаться в организме;
• на четвертой стадии основой является системная медикаментозная терапия (таргетная, иммунная), которая позволяет остановить метастазирование. Операция при метастазирующей меланоме может применяться для удаления отдельных метастазов и улучшения качества жизни пациента.

Как лечат меланому при поражении лимфоузлов или метастазах и какие методы применяют в ЕРЦ?

Методы лечения меланомы при поражении лимфоузлов или метастазах:

• хирургическое лечение. На третьей стадии обычно удаляют первичную опухоль и пораженные лимфоузлы, чтобы предотвратить дальнейшее распространение метастазов. На четвертой стадии при наличии технической возможности могут удаляться новообразования на коже для профилактики осложнений (изъязвления, кровотечения, инфекции) или отдельные метастазы — для уменьшения боли и улучшения работы пораженного органа;
• системная терапия (таргетная, иммунная). На третьей стадии рака используется для уничтожения остаточных опухолевых клеток и снижения риска возвращения болезни. На четвертой стадии помогает сократить объем опухолевых масс и остановить распространение патологического процесса.

Как работает имунотерапия при меланоме и кому ее назначают?

Механизм действия иммунотерапии при меланоме:

1. Злокачественные клетки используют специфические белки (PD-1, PD-L1 или CTLA-4), чтобы сделать опухоль невидимой для Т-лимфоцитов.
2. Иммунные препараты блокируют перечисленные белки, связываются с рецепторами на поверхности раковых клеток или стимулируют активность Т-лимфоцитов, повышая способность организма самостоятельно распознавать и уничтожать злокачественные клетки.

Иммунотерапию могут включать в протокол лечения меланомы после удаления опухолей второй и третьей стадий для снижения риска рецидива. На четвертой стадии рака, при наличии отдаленных метастазов, лечение помогает уменьшить размер новообразований и сдержать распространение болезни.

Как работает таргетная терапия при меланоме и когда она может быть эффективной?

Механизм действия таргетной терапии при меланоме:

1. В опухолевых клетках с мутацией протоонкогена BRAF белки BRAF и MEK находятся в состоянии постоянной гиперактивности, стимулируя неконтролируемое деление клеток и способствуя росту опухоли.
2. Препараты-ингибиторы BRAF и MEK распознают гиперактивные белки внутри раковых клеток и присоединяются к ним.
3. После присоединения лекарства блокируют передачу сигналов по пути MAPK/ERK, который регулирует деление, дифференцировку и выживание клеток.
4. В результате деление злокачественных клеток прекращается, что приводит к уменьшению опухоли и сдерживанию ее дальнейшего роста.

Таргетная терапия эффективна у пациентов с мутацией BRAF V600, подтвержденной с помощью молекулярно-генетического анализа. Лечение могут назначать после удаления опухоли третьей стадии (включая пораженные лимфоузлы) для профилактики рецидива. На 4-й стадии рака кожи, когда имеются метастазы в отдаленных органах, таргетная терапия помогает уменьшить размер опухолей и сдержать их рост.

Как проходит восстановление после удаления меланомы и какие ограничения важны в первые недели?

Ограничения в первые две-три недели после операции по поводу меланомы:

• избегать физических нагрузок, которые растягивают область шва (подъем тяжелых предметов, спортивные тренировки);
• не травмировать и не тереть послеоперационную зону;
• не посещать сауны и бани;
• не купаться в открытых водоемах и бассейнах;
• не принимать горячую ванну;
• избегать вредных привычек (курение, употребление алкоголя);
• защищать послеоперационную рану от ультрафиолета.

В первые три-пять дней после операции возможны умеренная тянущая боль, отек, покраснение и онемение вокруг шва. Для снятия болевых ощущений врач может назначить анальгетики. Швы обычно снимают через 10–14 дней в зависимости от размера раны. Послеоперационный рубец формируется в течение нескольких недель или месяцев.

Как часто требуются контрольные осмотры после лечения меланомы и что входит в наблюдение?

Наблюдение после лечения и удаления меланомы может включать:

• дерматоскопию рубца и других родинок;
• пальпацию и УЗИ лимфатических узлов, ближайших к первичной опухоли;
• анализы крови на онкомаркеры (белок S-100, лактатдегидрогеназу);
• КТ или МРТ внутренних органов (головного мозга, легких, органов брюшной полости и малого таза, позвоночника).

В течение первых двух лет после лечения рака контрольные осмотры назначаются обычно каждые три месяца, поскольку в этот период риск рецидива самый высокий. В течение следующих трех-пяти лет врач может назначать консультацию раз в полгода, а через пять лет после лечения — раз в год.

Как снизить риск меланомы и рецидива после лечения и какая профилактика реально работает?

Методы профилактики рецидива меланомы:

• избегать пребывания на солнце (примерно с 10.00 до 16.00);
• отказаться от посещения солярия;
• использовать солнцезащитный крем с SPF 50+ летом и на отдыхе, с SPF 30 — зимой ;
• избегать раздражения и травмирования шрама (одеждой, агрессивной косметикой, косметологическими процедурами);
• отказаться от вредных привычек (курения, употребления алкоголя);
• регулярно проходить профилактические осмотры у онкодерматолога;
• раз в месяц проверять родинки на асимметрию, неровные края, изменение цвета, быстрый рост, изъязвление и кровоточивость.

Что нельзя при меланоме?

При меланомном раке кожи важно избегать факторов, которые могут стимулировать рост опухоли или снижать эффективность лечения. Запреты при меланоме обычно включают:

• загорание на солнце и посещение солярия;
• прижигание новообразования чистотелом или йодом;
• прием витаминных комплексов и лекарств от рака без консультации с онкодерматологом;
• травмирование пораженного участка (одеждой, лезвием для бритья, пластырем);
• косметологические процедуры (пилинги, лазерную эпиляцию, радиочастотный лифтинг) в зоне опухоли.

Нужно ли соблюдать диету при меланоме?

Специальной лечебной диеты при меланоме не существует, однако сбалансированное питание помогает организму легче переносить лечение. Онкодерматологи рекомендуют средиземноморский тип рациона — с высоким содержанием клетчатки, ненасыщенных жиров и белка.

Клетчатка (овощи, бобовые, цельнозерновые продукты) поддерживает микробиом кишечника, что может улучшать ответ на системную терапию. Ненасыщенные жиры (растительные масла, авокадо, жирная морская рыба) участвуют в снижении воспалительных процессов и помогают поддерживать энергетический баланс организма во время лечения. Белок (рыба, птица, бобовые, йогурт, тофу) необходим для восстановления тканей, сохранения мышечной массы и профилактики потери веса.

Популярные вопросы о меланоме: ответы врачей ЕРЦ

Когда при подозрении на меланому нужно немедленно обратиться к онкодерматологу?

Обратиться к онкодерматологу нужно немедленно, если вы заметили асимметрию родинки, неровные края, изменение цвета, диаметр более шести миллиметров или ее быстрый рост. Особенно тревожными сигналами являются появление кровоточивости, зуда, язв или «узелка» на поверхности пигментного пятна, что может свидетельствовать об активной фазе развития опухоли.

Когда при меланоме требуется биопсия сигнального лимфоузла и что она показывает?

Биопсия сигнального лимфоузла назначается, когда толщина новообразования превышает 0,8 миллиметра или имеются признаки изъязвления. Метод помогает выявить микрометастазы в первом лимфоузле, куда оттекает лимфа от опухоли, определить стадию рака кожи и выбрать лечение.

Какие побочные эффекты иммунотерапии и таргетной терапии при меланоме стоит обсудить с врачом?

Иммунотерапия может вызвать чрезмерную активацию иммунной системы, провоцируя воспаление щитовидной железы (тиреоидит), кишечника (колит), печени (гепатит), легких (пневмонит). Таргетная терапия может сопровождаться лихорадкой, болью в суставах, светочувствительностью, нарушениями работы сердца или ухудшением зрения. Появление любых новых симптомов во время лечения требует немедленной консультации с онкологом для своевременной коррекции терапии.

Какие противопоказания или ограничения могут повлиять на выбор лечения меланомы?

Выбор терапии часто ограничивается наличием сопутствующих аутоиммунных заболеваний (системной красной волчанки, склеродермии), которые могут обостряться под воздействием иммунотерапии, или патологиями сердца и почек, препятствующими назначению таргетных препаратов. Ключевым фактором также является генетический профиль опухоли, ведь отсутствие мутации в гене BRAF делает использование специфических таргетных препаратов неэффективным. Общее состояние и возраст пациента дополнительно влияют на способность организма выдержать потенциальную токсичность выбранного протокола лечения.

Может ли меланома исчезнуть на коже и проявиться метастазами позже?

Меланома может подвергнуться спонтанной самопроизвольной регрессии: иммунная система уничтожает первичную опухоль на коже, из-за чего она становится незаметной или исчезает. Однако злокачественные клетки часто успевают распространиться по организму, поэтому метастазы меланомы могут проявиться через месяцы или годы после исчезновения первичной опухоли.

Можно ли удалить меланому во время биопсии и когда этого достаточно?

Меланому можно удалить во время эксцизионной биопсии, при которой подозрительное образование вырезают полностью с небольшим краем здоровой ткани. Если гистологический анализ подтверждает меланому «in situ» (нулевой стадии) с чистыми краями, эксцизионной биопсии может быть достаточно.